Kostenerstattungsverfahren

 

Man unterscheidet zwischen Praxen mit Kassensitz und Privatpraxen, wie ich eine habe. Eine Praxis mit Kassensitz kann das Honorar für Ihre Therapie direkt von der gesetzlichen Krankenkasse erhalten. Leider gibt es, trotz des hohen Bedarfs zu wenige Praxen mit Kassensitz und in der Regel sind diese Plätze mit langen Wartezeiten verbunden.

 

Voraussetzung für die Kostenübernahme ist zum einen die sog. Medizinische Indikation, also das Vorliegen einer behandlungsbedürftigen Erkrankung. Die Diagnose muss von einem approbierten Arzt oder Psychotherapeuten gestellt werden. Nach §13 (3) des SGB V muss die Gesetzliche Krankenversicherung Privatleistungen übernehmen, wenn eine Versorgungslücke besteht, Sie also in zumutbarer Zeit und Entfernung keinen Therapieplatz bei einem Verhaltenstherapeuten mit Kassenzulassung bekommen.

 

Was als zumutbar gilt, wird je nach Krankenkasse unterschiedlich gehandhabt und ist stets eine Einzelfallentscheidung. Als Faustregel kann man davon ausgehen, dass bei Erwachsenen eine Wartezeit von über 3 Monaten und eine Fahrtzeit von mehr als 45 Minuten als nicht zumutbar gelten.

 

Die meisten Krankenkassen erwarten, dass Sie nachweisen, dass Sie bei einem Vertragspsychotherapeuten keinen Therapieplatz in zumutbarer Zeit und Entfernung bekommen können. Dazu müssen Sie dokumentieren, bei wem Sie es bereits versucht haben und was der Grund für die Ablehnung war.

 

Ihr Antrag auf Psychotherapie im Kostenerstattungsverfahren muss folgende Dokumente enthalten:

  • Ein eigenes Anschreiben mit Antrag auf eine psychotherapeutische Behandlung
  • Protokollarische Aufstellung der Suche nach Psychotherapeuten mit Kassensitz
  • ärztliche Notwendigkeitsbescheinigung, dass eine psychotherapeutische Behandlung notwendig und nicht aufschiebbar ist
  • Formular PTV 11, welches Sie nach dem Besuch einer Psychotherapeutischen Sprechstunde erhalten.
  • Bescheinigung des approbierten Psychotherapeuten (in diesem Fall meine Person), dass die Behandlung kurzfristig übernommen werden kann.

Ich rate Ihnen zu folgenden Schritten, sollten Sie auf die Rückerstattung der Kosten einer Privatbehandung angewiesen sein:

-        Kontaktieren Sie niedergelassene Psychotherapeuten und machen Sie einen Termin für die Psychotherapeutische Sprechstunde aus. Sollten Sie keinen direkten Erfolg haben, können Sie sich über die Terminservicestelle der KV-Berlin  einen Termin vermitteln lassen. Dort wird Ihnen das Formular PTV 11 ausgehändigt. Dies benötigen Sie um eine Therapie zu beginnen.

 

-        Haben Sie eine Sprechstunde besucht und Sie finden keinen niedergelassenen  Psychotherapeuten der Ihnen innerhalb von 3 Monaten einen Therapieplatz anbieten kann, dann bitten Sie ihre Krankenkasse direkt um Unterstützung bei der Suche.

 

-        Erst wenn Sie nach eigener Sucher und mit Unterstützung der Terminservicestelle und Ihrer Krankenkasse keinen Platz bekommen haben, dann liegt ein „Systemversagen“ vor und Sie können die Rückerstattung der Kosten einer Behandlung in einer Privatpraxis bei Ihrer Krankenkasse beantragen.

 

 

Ich berate und unterstütze Sie gerne bei der Antragstellung.

 

Um sicher zu gehen, dass die Kosten für eine solche private Behandlung übernommen werden, sollte Sie zuvor bei ihrer Krankenkasse nachfragen ob und wenn ja in welchem Umfang die Kosten erstattet werden.